Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu

Sborník z kongresu Pardubice 2006

Sexuální výchova a osvěta osob s mentálním postižením - aktuální stav, potřeba, požadavky

PhDr. Dana Štěrbová, Ph.D.

Příspěvek je zaměřen na problematiku nutnosti cílené výchovy a osvěty osob s mentálním postižením v oblasti sexuality. Vychází z poznatků ze zahraničí a ze seminářů, které v posledních dvou letech (2005, 2006) pořádala pro pracovníky ústavních zařízení Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu (SPRSV) Praha, a z názorů účastníků těchto seminářů. Zdůrazňuje potřebnost systematického a jednotného přístupu k problematice sexuality osob s mentálním postižením v zařízeních poskytujících sociální služby v České republice, nutnost zavedení tzv. protokolu sexuality v těchto zařízeních pro naplnění práv a povinností uživatelů služeb i jejich poskytovatelů, dále zavedení odborného posouzení osob s mentálním posžením ve vztahu k jejich sexuálnímu chování (tzv. ocenění kapacity souhlasu se sexuální aktivitou, se sexuálním vyjádřením). Je snaha, aby tyto podmínky byly sjednoceny z důvodu naplňování Standardů kvality sociálních služeb.

Úvod

Nezbytnost kvalitně vedené osvěty v problematice osob se zdravotním postižením je nutná zejména pro samotné osoby se zdravotním postižením s nutností respektovat individuální schopnosti přijímat informace – tedy úroveň kognitivních schopností, event. dopad smyslových vad (osoby s vadou zraku, s vadou sluchu, popř. osoby s duálním postižením – hluchoslepotou), osoby se somatickou vadou apod. U osob s kombinací vad v cílených individuálních programech rozvoje a kultivování sexuality bereme jako stěžejní další smysly, např. hmat jako jeden z hlavních kompenzačních mechanismů. (Janečka, 2004) Další cílová skupina, která by měla mít detailní a přesné informace, je skupina rodičů, která se často tomuto cílenému vzdělávání a osvětě brání, neboť jde pro ně o silně tabuizované téma, které je neseno s obavami a úzkostmi. Nejčastěji však řeší problémy a mají odpovědnost pracovníci v oblasti vzdělávání, zdravotnictví a sociálních služeb (pedagogičtí, zdravotničtí, sociální pracovníci). S novou legislativou (Zákonem o sociálních službách) a se zaváděnými Standardy kvality sociálních služeb předpokládáme zvýšení zájmu o programy sexuální výchovy ze strany pracovníků mající v přímé péči osoby s mentálním postižením i směrem k psychiatrům, popř. sexuologům, o stanovení, resp. ocenění kapacity k souhlasu se sexuální aktivitoupro osoby s mentálním postižením. Tyto zakázky lze očekávat také ze strany rodičů osob s mentálním postižením. Také předpokládáme, že se do směrnic zařízení poskytujících sociální služby začnou zavádět tzv. protokoly o sexualitě, tedy formy pravidel, za nichž bude jasně stanoveno, jak modifikovat vztahy přátelství a lásky u uživatelů služeb /osob s mentálním postižením/. O narůstající potřebě věnovat se problematice sexuality osob s mentálním postižením svědčí i konference v r. 2004 pořádaná PdF v Hradci Králové a občanským sdružením Orfeus (viz Mellan, J. In Mitlöhner, M., 2005), na níž byli účastni odborníci a rodiče aktivně do problematiky zainteresovaní.

Základní filozofie a přístupy k sexualitě u osob s mentálním postižením

Zahraniční autoři zdůrazňují mj. v základní filozofii sexuality osob s mentálním postižením:

  • Respektování práv dospělých s mentálním postižením, obzvláště právo na sebeurčení (self-determination) zahrnující vztahy, sexuální prožívání a plánování rodiny (rodičovství).
  • Uznání vztahů lásky, sexuální identity a sexuálního vyjádření jako bytostných aspektů štěstí a well- beeing.
  • Připustit, že dospělí s mentálním postižením v zařízeních poskytujících sociální služby zažívají významné vztahy intimity.
  • Respektování a podpora intimních a neintimních vztahů – míní se tedy i vztahy přátelské.

Tato filozofie se stává základem přístupu k sexualitě osob s postižením i u nás. Pravděpodobně se ještě budeme setkávat v České republice po určitou dobu s různými reakcemi na sexualitu osob s mentálním postižením stejně jako v minulosti v zahraničí, kde reakce byly v rozsahu od krutých represivních opatření nebo nepřítomnosti nějaké odpovědi až k přemýšlivým a respektujícím intervencím. Např. Abramson, Parker &Weisberg (1988) uvádějí, že sterilizace byla u lidí s mentální reatradcí dělána pro redukci kriminality v populaci. Tyto názory pocházejí z 20. a 30. let 20. století. Ve Spojených státech proběhlo několik soudních pří v 60. letech minulého století (viz Kennedy, 2003), ve kterých se dostálo práv osob s mentálním postižením. Také byly osoby s mentálním postižením vnímány jako přeerotizovány a morálkou nedostačivé. Tyto postoje však přetrvávají v laické veřejnosti, někdy i u pracovníků poskytujících služby. Chybí cílené poučení v této oblasti pro lidi pracující s touto populací, ačkoli se uvádí vysoké procento sexuálního zneužívání a znásilnění u osob s mentální retardací. (Valenti-Hein & Schwartz, 1995 in Kennedy, 2003)
Filozofie a politika zařízení může poskytnout rámec rozhodování v takové míře, jak jen je svobodné rozhodování možné. Prostřednictvím interdisciplinárního týmu může být stanoveno, ve kterých oblastech je klient (uživatel) plně schopný se rozhodnout a nést odpovědnost a ve kterých oblastech není, tzn. že je potřebné stanovit rizika voleb jednotlivce a za jednotlivce.

Zmiňovaná interdisciplinarita je zabezpečena v zahraničí the Sexuality Review Committee (SRC) – výborem sexuality, kde jsou zastoupeni mj.odborníci, kteří absolvovali trénink v oblasti lidské sexuality a problematiky mentální retardace. Výbor je odpovědný za rozvíjení stávajících znalostí a zdrojů vztahujících se k sexualitě a lidem s mentálním postižením. Provádí periodické zkoušky z „politiky“ zařízení vztažené k sexualitě osob s mentálním postižením a dalších údajů, tak, jak je požadováno protokolem sexuality. Pro komplexnější sporné otázky může být rozšířen o externí strany jako: rodiče/opatrovníky, zdravotní profesionály a klienty – advokáty (self-advocates) nebo představitele, kteří jsou v úzkém styku s klienty – uživateli služeb.
Protokol sexuality rozvíjející vztahy lásky a přátelství slouží pro ochranu práva na začlenění podpory sexuality osob s mentálním postižením do prožívání a běžného života. Zaměstnanci a sociální pracovníci by měli zajistit profesionální a aktivní vedení a poskytnout klientům možnost prožívání jejich sexuality na vyšší úrovni – po výslovném souhlasu.
Podrobněji viz připravovaná publikace SPRSV (autorka D. Štěrbová) věnovaná modelovému protokolu sexuality v detailu - pro zařízení poskytující služby klientům s mentálním postižením ( plánovaný rok vydání 2006).

Aktuální stav v oblasti sexuální osvěty a výchovy osob s mentálním postižením v České republice, vhodnost P-LI-SS-IT modelu poradenství
V současné době vnímáme značnou nejednotnost a nesystematičnost v oblasti sexuální osvěty a výchovy v zařízeních sociálních služeb řízených ministerstvem, krajskými úřady či obcemi. V zařízeních poskytujících sociální služby by měl být dodržován systém poradenství, o němž např. referovala I. Burdová v r. 1998, tzv. P-LI-SS-IT model (úrovně sexuálního poradenství u osob s mentální retardací podle druhu a vážnosti problému. Pomůže odlišit problémy vyřešitelné osvětou od problémů, které vyžadují intenzivní terapii, tedy školeného psychoterapeuta. Jde o 4stupňový model poradenství: Úroveň 1: P - PERMISSION ( ujištění, dovolení). K intervenci úrovně 1 nemusí mít poradce žádné speciální školení v lidské sexualitě. Má-li je, není to na škodu a umožní mu to v indikovaných případech postoupit na další úroveň poradenství. Musí být seznámen s hodnotami a normami ohledně sexuality, jak jsou ustanoveny v protokolu sexuality daného zařízení. Úroveň 2 : LI – LIMITED INFORMATION (ohraničená informace/osvěta). Pro poskytnutí informace na této rovině je již potřeba hlubší zájem o sexualitu a znalost filozofie zařízení ohledně sexuality. Úroveň 3: SS - SPECIFIC SUGGESTIONS ( specifické návrhy): Poradce musí být schopen dobře fungovat na úrovních 1 a 2, mít specifické školení v oblasti sexuality osob s mentálním postižením a být schopen získat od klienta relevantní informace o jeho problému. Úroveň 3 je velmi individualizovaná, rada se většinou neomezí na jednorázové sezení, klient bude potřebovat průběžnou podporu a pozitivní zpětnou vazbu při osvojování si změn. Úroveň 4: IT - INTENSIVE THERAPY (intenzivní terapie) - Individualizovaný léčebný program. Poradce na této rovině by měl být odborníkem v oblasti, které se problém týká. Jde o sexuálního terapeuta, psychoterapeuta, behaviorálního terapeuta (specialistu na nácvik chování), rodinného terapeut. Měl by mít vhled do problematiky mentálního postižení a umět komunikovat s klientem s mentálním postižením.
Zprostředkující poradce by měl být zdrojem emoční podpory pro klienta a měl by to být někdo, kdo bez problémů zvládá první tři úrovně intervence.
Ze všech čtyř úrovní intervence by měl existovat jasný písemný záznam, kde je věcně popsán problém i poskytnutá rada (ujištění, informace, návrh, terapie). Tato povinnost/odpovědnost by měla být stanovena v protokolu sexuality.

Uvědomme si, že při stávající legislativě a při doporučovaných postupech pro ústavní zařízení poskytující sociální služby (viz níže základní dokumenty) se pracovníci v přímé péči setkávají s různě jim dávanou pravomocí a odpovědností, často jim nejsou zabezpečeny ani podmínky pro supervizi. Musí se samostatně rozhodovat, jak mají přistupovat k osobě s mentálním postižením a její sexualitě - např. nechat ji masturbovat, zakázat ji masturbaci apod., jednat s rodiči o sterilizaci, umožnit pohlavní styk, aniž by osoba byla poučena o možnostech sexuálně přenosných chorob a jejich dopadech, apod. Někdy je takový stav v daném zařízení, že si toho pracovníci tzv. nevšímají. Musíme si však uvědomit, že osoba s mentální retardací může být obviněna ze sexuálního obtěžování, nebyla – li u ní správně oceněna kapacita souhlasu. Můžeme se setkat s tím, že není-li tato problematika řešena celostně, je jeden klient vystaven sexuálnímu obtěžování druhého klienta (uživatele služeb), mělo by se řešit sexuální zneužívání. A jsou tak omezována lidská práva. Chybí stanovení ať již klinických pravidel, nebo pravidel zákonných. (Pozn. situace je v zahraničí taková, že v jednom státě je klient kompetentní, v jiném ne.) A u nás? Zdá se, že se to různí zařízení od zařízení…Už vůbec se v České republice neřeší problém, v jaké míře je osoba s mentálním postižením schopna dát tzv. kvalifikovaný souhlas se sexuálním vyjádřením (sexuální aktivitou). Tento problém se stává aktuální, neboť v zařízeních poskytujících sociální služby svým uživatelům bude ještě více stoupat význam uzavíraných dohod mezi uživatelem a poskytovatelem služeb. Dohody budou uzavírat i osoby, které nebudou zbaveny způsobilosti k právním úkonům, nebo jejich opatrovníci, popř zákonní zástupci. Proto se můžeme setkávat se sexuálním obtěžováním, aniž by to samozřejmě poskytovatelé služeb věděli. Jsou nepoučeni, někdy i odborní lékaři – psychiatři či sexuologové. Pracovník v přímé péči nemívá často absolvováno žádné školení či seminář v oblasti sexuality osob s mentálním postižením. Jsou však i ústavy sociálních služeb, kdy v zařízení pracuje tým sestávající z ředitele zařízení, vedoucího vychovatele, vedoucí sestry, psychologa , kteří řeší v rámci stanoveného individuálního programu uživatele služeb (klienta) situace vztahující se k jeho sexualitě – osvěta, projevy, navazování vztahů ki druhým klientům apod. a snaží se naplňovat P-LI-SS-IT model.

Problematika stanovení souhlasu se sexuálním vyjádřením

Kennedy (2003) uvádí právní a psychologické důsledky ve stanovení souhlasu se sexuálním vyjádřením u osob s mentálním postižením. Otázka kompetence souhlasu se sexuální aktivitou je u osob s mentálním postižením stále spornou. Problémy rekrutují z neslučitelných zákonných a klinických kritériích, obtížné metody psychologického odhadu a potřeby podporovat základní lidská práva a současně chránit osoby před ublížením. Je tedy na místě, abychom byli schopni zkoumat souhlas se sexuální aktivitou a současně však je na místě definovat, co je „souhlas kompetence“.
Je důležité vědět, že ani v zahraničí nejsou jednotná kritéria pro stanovení souhlasu k sexuální aktivitě. Co se udává za kritéria: např. porovnání chronologického a mentálního věku, úroveň adaptivního chování, schopnost účastnit se vzdělávacího programu zaměřeného k sexuální osvětě, schopnost vzepřít se autoritě atp. Dále porozumění důsledku těhotenství, užívat místa vhodná k sexuální aktivitě, schopnost zodpovědně provozovat sexuální chování , vědět, jak volat o pomoc atp. Na základě výzkumu v r. 2001 Kennedy, Niederbuhl (2001) došli k závěru z 1000 oslovených odborníků o stěžejních kritériích pro posuzování souhlasu k sexuální aktivitě klienta s mentálním postižením, že klient :

  • musí mít základní sexuální znalost,
  • musí rozumět důsledkům sexuální aktivity,
  • musí mít základní schopnosti, jak se ubránit – zabezpečit si bezpečí

Pro usměrnění rozhodovacího procesu a poskytnutí nástroje pro ocenění odhadu byla vytvořena škála – the Sexual Consent and Education Assessment (SCEA), (Kennedy,1999 in Kennedy 2003). SCEA je rozdělena do dvou škál : the Knowledge of Human Sexuality Scale (K-Scale) - volně přeloženo : škála znalosti lidské sexuality a na the Safety Practices Scale (S- Scale) – volně přeloženo bezpečnostní praktická škála. Položky 7 a 8 na K škále a položky od 1 do 5 na S škále jsou nezbytné pro posouzení způsobilosti a užívají se i jako zákonná kritéria.
Ostatní položky K škály (1-6) odhadují základní znalosti. Položky 9-12 pokročilejší znalosti. Tyto položky určují specifické potřeby a mohou být užity pro rozvoj individuálního plánu. Uvádím tedy pro orientaci stěžejní body, na které je nutno se při oceňování souhlasu zaměřovat:

Důsledek sexuální aktivity (klient si uvědomuje):

  • Znalost, že těhotenství a sexuálně přenosné nemoci jsou možné důsledky sexuální aktivity.
  • Znalost, jak předejít sexuálně přenosným nemocem.
  • Znalost z náležitého použití a dodání realistické metody regulace porodnosti.
Základní a podstatné sexuální znalosti:
  • Rozpoznání fyzických rozdílů mezi muži a ženami.
  • Chápání a porozumění vlastnímu pohlaví.
  • Identifikace základních částí těla a mužských a ženských genitálií.
  • Schopnost komunikovat o pohlavním styku, porozumět mu a vědět, jak je vykonáván.
Schopnosti bezpečí
  • Schopnost při komunikaci říct „ne“
  • Schopnost rozpoznat nebezpečné situace.
  • Schopnost plánovat budoucí události.
  • Schopnost činit volby.
Převzato z (Kennedy a Niederbuhl, 2001).

K-škála - Znalost lidské sexuality . Jedinec je dotazován a jsou užívány obrázky. Kde je to nezbytné, používají se loutky (panenky), zejména k určení správných anatomických částí.

  1. Jedinec určí základní části těla.
  2. Jedinec určí vlastní pohlaví.
  3. Jedinec umí rozlišit mezi mužským a ženským.
  4. Jedinec pozná mužské a ženské genitálie (na obrázku).
  5. Jedinec je schopen demonstrovat znalosti a základní funkce vztahující se k mužským a ženským genitáliím.
  6. Jedinec demonstruje porozumění a znalosti masturbace.
  7. Jedinec demonstruje znalost pohlavního styku.
  8. Jedinec umí rozpoznat významné důsledky sexuální aktivity.
  9. Jedinec prokáže znalost regulace porodnosti.
  10. Jedinec prokáže znalost AIDS a dalších sexuálně přenosných nemocí.
  11. Jedinec rozlišuje mezi vhodným a nevhodným místem pro sexuální aktivitu.
  12. Jedinec chápe a má představu o nezákonné sexuální aktivitě.

S - škála - Bezpečnostní praxe – vyžadována poskytovatelem služeb.

  1. Jedinec demonstruje preferenci některých lidí před jinými.
  2. Jedinec je schopen dělat volby založené na preferencích.
  3. Jedinec je schopen efektivní osobní bezpečnostní praxe.
  4. Jedinec efektivně sdělí další osobě, že se nechce účastnit aktivity.
  5. Jedinec je schopen odmítnout nechtěné nabídky nebo dotěrnosti.

V žádném zařízení v České republice není zatím systematicky určováno, v jaké oblasti a zda je klient schopen sexuálního chování (v jaké podobě), zda a jak je schopen se bránit možnému sexuálnímu zneužívání a zda sám svým chováním neobtěžuje sexuálně jiného klienta (uživatele služeb) či personál. V zahraničí se toto ocenění provádí 1x ročně.

Význam sociálních dovedností pro určování souhlasu se sexuálním vyjádřením

Do systému posuzování klienta vstupuje významně úroveň sociálních dovedností. Pro klienty s mentální retardací jsou situace, kterým jsou vystavováni v rámci běžného života, obtížněji řešitelné než pro klienty bez postižení. Okolí si často neuvědomuje, že pokud není dítě s mentální retardací od dětského věku vedeno k vyjádření přání a učení se rozhodovat, což je sociální dovednost, pak je vysoké riziko, že se v jakémkoli věkovém období nebude umět dobře rozhodnout - např. v situaci sexuálního jednání a chování. Konkrétněji - bude-li požádán o souhlas v rámci sexuálního vyjádření, nebude umět odmítnout. Nebo v opačném případě, nebude umět respektovat odmítavé vyjádření druhého člověka. To znamená, že nízká úroveň sociálních dovedností může vést k nízké sebeochraně klienta před možným zneužitím nebo obtěžováním. Lidé s mentální retardací potřebují nejvíce základního plánovaného vzdělávání v oblasti sexuality, ale většinou ho obdrží nejméně a jsou pak trestáni společností za to, co ostatní vědí. (Kempton, W., 1986) Můžeme učit např. jak se vyhnout sexuálně přenosným nemocem, nechtěným sexuálním aktivitám, nepřiměřenému sexuálnímu chování. Trauma může vyplývat ze sexuálních zkušeností, ke kterým nebyl dán souhlas. Zákonné překážky v sobě zahrnují: uvedené odmítnutí souhlasu, chování který shoduje se s odmítnutím souhlasu, sexuální akty směrem k osobě pod 15 let věku a sexuální akty s osobou pod 18 let věku, kde existuje vztah důvěry a závislosti. Společnost obvykle poskytuje ochranu lidem, kteří byli přinuceni k sexuálním aktům, ale již málo se zaměřuje na klienty s mentálním postižením. Orientace při výchově a vzdělávání klientů s mentálním postižením by měla být v míře taková, aby poskytovatelé služeb vyvíjeli maximální snahu a úsilí k udržení rovnováhy k ochraně a bezpečí klientů a k současné podpoře v jejich právech na zdravé sexuální vyjádření. Pokud budou k dispozici vhodné diagnostické nástroje, bude docházet k minimu případů, kdy by bylo klientům zabráněno užívání si vzájemného sexu z důvodu, že poskytovatelé služeb nepřesně vyhodnotili touhy klientů nebo usoudili, že klientovo mentální postižení způsobuje zábranu k souhlasu. Roli v nácviku sociálních dovedností hrají nejbližší modelové postavy, u mnoha klientů tedy rodiče samotní. Předpokládáme, že prostředí, kde si např. matka právě vzhledem k okolnosti, že je matkou dítěte s postižením, nedokáže dostatečně prosadit své podmínky (Otipková, 2006), může mít vliv i na utváření sociálních dovedností u dítěte a může dítěti pomoci i proti šikanování, jemuž může být vystaveno (Harvanová, 2006).
Neměli bychom zanedbávat objevování dovedností a znalostí, které se týkají vzniku a rozvoje přátelství a vztahů v lásce. Nemůžeme však přenášet zkušenosti z mezilidských vztahů majoritní společnosti nepostižených. Měli bychom realizovat sociálně sexuální vzdělávání s tím, že lidé s postižením (záleží na jejich stupni postižení), jsou sociálně – sexuálně schopní a mají stejné potřeby jako nepostižení. Klienti s lehkou mentální retardací jsou schopni adaptivního chování a sexuální explorace (vyjádření). Jsou schopni naučit se adaptivní sexuální dovednosti v souladu s normami společnosti. Jsou schopni osvojit si vhodné homosexuální i heterosexuální interakce, pokud se jim dostane sexuální osvěty a poradenství. Klienti se středně těžkou mentální retardací jsou ve svém sociálním a sexuálním chování ovlivnitelní odměnou a oceněním, pokud jde o přiměřenost či nepřiměřenost chování. Jsou velmi zranitelní a neschopni se rychle a správně rozhodnout. Klienti s těžkou mentální retardací nedokáží sami bez pomoci přizpůsobit svoje sexuální chování společenským normám. Někdy mohou s nelibostí reagovat na kontrolu. Klienti s hlubokou mentální retardací mají adaptivní chování na velmi nízké úrovni. Nejsou schopni předvídat následky doteků a sexuálního chování. (Regional Residential Services Society ,1998).

Semináře k problematice sexuální osvěty a výchovy osob s mentálním postižením v ČR a jejich význam.

SPRSV Praha se rozhodla nabídnout v posledních letech semináře, které by pomohly zaplnit chybějící témata vzdělávání pracovníků sociálních služeb v zařízeních pro osoby s mentálním postižením. Semináře pro pracovníky ústavní péče a stacionáře se konaly v roce 2005, 2006 a byly pořádány Společností pro plánování rodiny a sexuální výchovu a lektorovány klinickou psycholožkou Danou Štěrbovou. V roce 2006 získaly akreditaci pro zdravotnické pracovníky. Staly se jednou z mála možností, jak se dozvědět blíže o sexualitě osob s mentálním postižením a protokolu sexuality. Měly by svým obsahem naplňovat cíle, které jsou stanoveny ve Standardech kvality sociálních služeb, rozšíření kvalifikace (další vzdělávání) pracovníků poskytujících sociální služby. Byly členěny do dvou na sebe navazujících částí: 1. část (8 hodin) - seznámení se základními dokumenty k lidské sexualitě; postoje k vlastní sexualitě; postoje k sexualitě klientů s mentálním postižením; základní data o sy CAN, sy CSA; informace o individuálních a skupinových plánech o sexualitě pro klienty s mentálním postižením. 2. část (8 hodin) - prohloubení informací o sexualitě osob s mentálním postižením; úrovně poradenství; Protokol sexuality v zařízení starající se o klienty s mentálním postižením –vždy jde o dvě nerozlučně spojené složky, a to odpovědnosti personálu a odpovědnost klienta (uživatele služeb) v oblastech: sociálně-sexuální vzdělávání, vzdělávání zaměstnanců, vzdělávání uživatelů služeb, soukromí (prostoru, osobní péče..), masturbace, intimní pomůcky a materiály, souhlas, svolení (se sexuálním vyjádřením), vrstevnické (sociální ) vztahy, vzájemné sexuální vyjádření, regulace porodnosti, těhotenství a rodičovství, sexuálně přenosné nemoci, sexuální zneužívání , sexuální obtěžování. Dále sestavení individuálního plánu psychosexuálního rozvoje pro osobu s mentálním postižením.
V letech 2005 a 2006 bylo proškoleno v 1. části 189 osob, v 2.části 70 osob. Je potřeba dodat, že obdobné semináře byly pořádány též Vzdělávácím střediskem MŠMT v Telči, avšak byly zastoupeny nižší účastí. Můžeme jen vyvozovat, že to bylo dáno aktivním oslovením ústavních zařízení Mgr. Zuzanou Prouzovou (výkonná ředitelka SPRSV Praha), která do těchto zařízení poslala nabídku. Abychom uspokojili požadavky zařízení, konaly se semináře i přímo v místě, kde ústav sídlí, většina seminářů pak v Hradci Králové (PdF).
Motivace účastníků pro účast na semináři: zájem o problematiku, mají s klienty potíže a nevědí, jak reagovat na jejich konkrétní projevy sexuality, vyslalo je vedení, byli již na nějakém semináři, chtějí to srovnat, získají body za akreditaci. (Pozn.- zdravotní pracovníci hodnotili často, že ohodnocení 1 bodem se jim zdá nízké k obsahu a důležitosti seminářů). Co hraje roli, aby se účastnili 2. části: detailnější informace, jak pracovat s klienty s mentálním postižením – prohloubení informací, výměna informací a zkušeností s pracovníky jiných zařízení, body za akreditaci.
Z pozice lektorky jen zdůrazňuji, že se v jednotlivých zařízeních významně liší možnosti osvěty a výchovy u uživatelů služeb (vyvozuji ze sdělení účastníků), a to z důvodu práv a odpovědností, jež jsou jim v jednotlivých funkcích dána. Velké množství rozporuplných a spíše negativně orientovaných názorů bylo směřováno ke spolupráci s odbornými lékaři (psychiatry a sexuology) – jako by se osobám s mentálním postižením nevěnovala dostatečná péče. Podotýkám, že jde jen o názor některých pracovníků, nejde o výzkum. Konstatuji jen, že je významný zájem pracovníků ústavní a sociální péče a potřeba, aby se o problematiku sexuality v jejích projevech a podobách více zabývali odborníci – sexuologové a psychiatři. Většinou se setkávají s formálním přístupem, devalvací přání a „shozením problému se stolu“. U osob s těžkou a hlubokou úrovní mentální retardace jsou někde pracovníci nabádáni, aby sami prováděli nácvik masturbačních aktivit u uživatele služeb (klienta), což je však v přímém rozporu s doporučeními a zvyklostmi ze zahraničí i u nás.
V rámci výše uvedených faktů bychom doporučovali, aby byl v každém kraji v České republice vytvořen tzv. výbor sexuality, který by byl oporou pro zařízení, která poskytují služby pro osoby se zdravotním postižením ( vhodné i pro naplnění Standardů služeb poskytování péče, Zákona o sociální pomoci , který vychází v platnost 1.1.2007). Členové výboru by mohli být event. současně supervizním orgánem pro dané zařízení v regionu.
SPRSV připravuje 3. část seminářů se zaměřením na konkrétní práci s klienty s mentálním postižením - určeno pro proškolené pracovníky (úroveň specific suggestions), kde by byla příležitost detailního seznámení s osvětovým materiálem. Materiály k přímé osvětě klientů s mentálním postižením je nutné sehnat ze zahraničí, v České republice nejsou k dispozici. (Štěrbová, Prouzová, 2006). Účastníci seminářů očekávají zcela konkrétní návody a doporučení, jak nejlépe kultivovat sexuální chování uživatelů služeb. Jejich časté dotazy směřují např. k masturbacím klientů. Proto uvádím ve zkratce zíkladní informace k této sexuální aktivitě.

Příklad přístupu k masturbaci

Cambridge, Carnaby, McCarthy (2003) uvádějí, že masturbace je jedním z klíčových bodů pro osoby s mentálním postižením a současně, že je jí věnováno velmi málo pozornosti v profesionální a akademické literatuře. Ve vztahu k gender - víc se mluví a píše o masturbaci u mužů s mentálním postižením než u žen s mentálním postižením.
Autoři uvádějí pět klíčových témat vztažených k masturbaci mužů s mentální retardací:

  1. Osoby jsou považovány za neschopné masturbovat vhodně, obvykle jsou považovány za neschopné dosáhnout orgasmu/ ejakulace.
  2. Osoby nevědí, jak masturbovat, obvykle to znamená, že si třou penis nebo vaginu, většinou přes své oblečení, někdy vůči lidem i objektům.
  3. Osoby masturbují příliš mnoho, trvání nebo frekvence masturbace je taková, že personál má za to, že osoba se neúčastní v důsledku masturbace dalších sociálních aktivit a příležitostí doma nebo v komunitě.
  4. Osoby masturbují nevhodně, nepřiměřeně, obvykle to znamená, že masturbují na veřejných místech nebo v místech, kde se poskytují služby, což přináší obtíže jak personálu, tak i ostatním uživatelům služeb.
  5. Osoby užívají k masturbaci nevhodné objekty, obvykle to znamená, že užívají objekty, které nejsou zamýšleny k napomáhání masturbace a které je mohou zranit.

Autoři se zmiňují o podmínkách změn v chování vedoucí k frustraci, o odmítavém chování a nevhodném chování vztaženém k masturbaci na veřejném místě, sebeukájení ve vztahu k nevhodnému člověku, užití nevhodné pornografie. Požadují pro klientovu aktivitu vlastní ložnici, privátní místa, dveře do pokojů apod.
Abychom byli schopni dostatečně určit vhodnost masturbačních aktivit, je potřeba vyjasnit si a přesně popsat aktuální chování v sociálním a fyzickém kontextu. Můžeme použít 5 otázek k aktuálnímu chování , svědectví a kontextu (McCarthy a Thompson, 1998). Odpovědi mohou být formulovány do agendy pro individuální práci.

  1. Jaké je aktuální chování nebo forma sexuální sebestimulace? Např. tře nebo mne si osoba pohlavní orgán proti objektům nebo se dotýká sama vaginy nebo penisu?
  2. Jak reaguje personál na toto chování, jsou odpovědi souhlasné?
  3. Mění se místo masturbace? Jestliže ano, které faktory mohou vysvětlit tyto variace?
  4. Je zde denní nebo časově pravidelný model masturbace dané osoby? Jestliže ano, co může být podnětem? Jsou nějaká období, kdy se to jeví jako problém? Jestliže ano, je dán nějaký jasný výklad, který by pomohl formulovat intervenci?
  5. Je zde nějaké nové chování, které bylo pozorováno nedávno, nebo se objevuje čas od času? Jestliže se zdá, že půjde o trvalé chování, jaké intervence byly zkoušeny a jak byly úspěšné ke změně chování?

V závislosti na individuální situaci nebo chování je dobré se detailněji doptat, např.: pro ženu – zda přímo stimuluje klitoris, vaginu nebo prsa a zda to dělá pod nebo přes oblečení. Zdá se, že dosahuje uspokojení, když má orgasmus? Pro muže – dosahuje erekce, bere si penis – vytahuje penis ven a užívá svou ruku k masturbaci? Dosahuje vždy ejakulace?
Zodpovězení otázek pomůže k detailnějšímu popsání forem sebestimulace a masturbace a pomůže pro naplánování intervence.
Další otázky:
Existují nějaké další bližší okolnosti, stimuly nebo faktory? Např. přesné místo, kontakt s konkrétní osobou nebo účast v určité aktivitě.
Je masturbace součástí širšího repertoáru chování ve smyslu upoutání pozornosti, zvláštnostech chování ve smyslu sebepoškozování?
Je zde podezření nebo svědectví, že osoba měla někdy v minulosti sexuální zneužití nebo byla v riziku sexuálního zneužití? Jestliže ano, pak specielně pro lidi s nízkou schopností komunikace dotýkání oblasti genitálií může být jedinou cestou, jak upoutat pozornost, že se něco děje s těmito částmi jejich těla.
V mnoha případech je velmi důležité ověřit situace, kdy muž nebo žena neumí masturbovat efektivně. Má daná osoba vaginální nebo močovou infekci? Jsou nějaké známky na kůži, vyrážky? Má bolesti při erekci? Má osoba nějakou medikaci, která může snižovat schopnost masturbovat nebo zažívat libido, něco jako antipsychotika?
Autoři upozorňují na nezbytnost, že chceme-li porozumět sexualitě klientů, je nezbytné, aby i zaměstnanci měli ujasněné postoje k sexualitě a hodnoty. Tedy to, co považují za „normální“ a „abnormální“. Tedy je zřejmé, že se automaticky počítá s proškoleným personálem.
Pro úspěšnost prožívání sexuálního života potřebuje osoba mít individuální plán, do něhož je zaangažován (při jeho vytváření) multidisciplinární tým, vedoucí (care manager) a supervize.
Pro efektivní schopnost masturbace je dobré, aby se daná osoba učila ve vztahu k této aktivitě s edukátorem (McCarthy a Thompson, 1998) hovořit o masturbaci, užívat různorodé termíny, diskutovat o masturbaci za použití fotografií a kreslení, užívat video k sexuálnímu vzdělávání, kde herci nebo loutky (modely) předvádějí masturbaci, předvádění na modelu vaginy nebo penisu, směřovat osoby nebo je přímo vzít na vhodná místa , kde mohou začít masturbovat, zavádět modifikace jako např. lubrikace nebo sexuální pomůcky, jestliže je užíván nevhodný objekt.
Musí být dodrženy 2 principy – 1.informovaný souhlas, 2. metody mají být užity nejprve ty nejméně „násilné“ . Nejdůležitější praktický význam bude tato sexuální výchova mít, když budou metody stanoveny na úroveň klientovy kapacity a znalosti jeho sexuálních zkušeností. Plán musí být zaměřen na osobu. Osoba musí plánu rozumět a musí s ním souhlasit.

Dokumenty pro základní filozofii k protokolu o sexualitě

Pro stanovení Protokolu sexuality je dobré znát přehled základních dokumentů, které vyjadřují filozofii poskytovatele služeb i ve vztahu k sexualitě osob s mentálním postižením.
Zákon o sociálních službách(Sbírka zákonů č. 108/2006) s účinností od 1.1.2007, jehož prováděcí vyhlášky zatím nemáme k dispozici.
Standardy kvality sociálních služeb (MPSV, 2002) – Standardy v 17 položkách popisují, jak má vypadat kvalitní sociální služba. Jsou koncipovány jako soubor měřitelných a ověřitelných kritérií, nikoliv jako návrh zákona či vyhlášky. Standardy jsou rozděleny do tří základních částí : procedurální standardy - cíle a způsoby poskytování služeb, ochrana práv uživatelů, jednání se zájemcem o službu, dohoda o poskytování služby, plánování a průběh služby, osobní údaje, stížnost na kvalitu nebo způsob poskytování sociální služby, návaznost na další zdroje; personální standardy – personální zajištění služeb, pracovní podmínky a řízení poskytování služeb, profesní rozvoj pracovníku a pracovních týmů; provozní standardy - místní a časová dostupnost služby, informovanost o službě, prostředí a podmínky poskytování služeb, nouzové a havarijní situace, zajištění kvality služeb, ekonomika. Blíže ke standardům viz např. Čermáková, Jahnová (2002).
Názory na naplnění standardů se různí, viz. např. stanovisko Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR (Sociální služby poskytované v ústavních zařízeních - materiál byl projednán a schválen výkonnou radou OS dne 9. září 2003 a určen ke zveřejnění, zaslání MPSV, hejtmanům krajských úřadů a Svazu měst a obcí). Z poznatků pracovníků poskytovatelů služeb (tedy ústavní péče, stacionářů) vyplývá často rozporuplný postoj, vyjadřující podporu stanoviska odborového svazu zdravotnictví a sociální péče – tedy, jak při nedokonalé legislativě a rozdílnosti přístupů krajských úřadů k jednotlivým ústavním zařízením lze tyto standardy naplňovat.

Oba dokumenty vyvolávají diskusi v odborné i laické veřejnosti. Uveďme pro přehled některé základní dokumenty, z nichž mohou vycházet protokoly o sexualitě v zařízeních v České republice. Je možné se opírat o všechna prohlášení, která naplňují základní lidská práva a svobody.
Deklarace práv mentálně postižených (Valné shromáždění OSN, 20. prosince 1971). Z ní vyjímám: osoby s MR mají stejná práva jako ostatní lidé, tedy: právo na prožití vlastní sexuality, právo na řádnou zdravotní péči, školní výchovu, vzdělání a osvětu, rehabilitaci a podporu, díky níž mohou rozvíjet své schopnosti a potenciální možnosti: právo na sexuální výchovu a osvětu a na rozvoj vlastní sexuality, právo na ochranu proti využívání, zneužívání a nedůstojnému zacházení : právo na ochranu před sy CAN a sy CSA
Deklarace sexuálních práv – Valencie, Španělsko, 20.6.1997
Každá společnost má vytvářet takové podmínky, které by uspokojovaly potřeby plného rozvoje jednotlivce a respektovaly sexuální práva: právo na svobodu, právo na autonomii, integritu a bezpečnost těla, právo na sexuální rovnost, právo na sexuální zdraví, právo na široké, objektivní a faktické informace o lidské sexualitě, právo na dostatečnou sexuální výchovu, právo svobodně se stýkat, právo svobodné a odpovědné volby, právo na soukromí.
Všeobecná deklarace lidských práv - 10.12.1948, Charta OSN
Čl. 1: „všichni lidé se rodí svobodní a rovní v důstojnosti a právech“.
Evropská sociální charta - 1961, Rada Evropy. Vymezuje a definuje obsah jednotlivých práv a zvlášť zdůrazňuje práva určitých kategorií osob vyžadujících zvláštní ochranu.
Deklarace práv zdravotně postižených osob - Valné shromáždění OSN, 1975.
„Zdravotně postižení, bez ohledu na původ, povahu a závažnost svého postižení, mají stejná základní práva jako jejich vrstevníci, mezi něž patří v prvé řadě právo žít důstojný, pokud možno plnohodnotný, život.
Standardní pravidla pro vyrovnání příležitostí pro osoby se zdravotním postižením - 28. října 1993, Valné shromáždění OSN. Zajistit pro zdravotně postižené stejná práva jako mají ostatní. Za tímto účelem mají být přijata příslušná opatření odstraňující překážky, které brání zdravotně postiženým v uplatňování těchto práv a v plné integraci do všech společenských aktivit. Standardní pravidla nejsou z hlediska mezinárodního práva závazná, pokud však budou aplikována velkým počtem států, mohou se stát mezinárodním obyčejovým právem Helsinská deklarace o rovnosti a službách pro lidi s mentálním postižením - 1996, přístup ke službám, které musí vycházet z potřeb lidí s mentálním postižením v místě bydliště, život v co nejméně omezujícím prostředí a právo na soukromí, alternativní služby komunitního typu.
(podrobněji viz Švarcová, 2003).

Závěr

Sexuální osvěta a výchova osob s mentálním postižením v České republice zatím nemá jednotnou koncepci. Organizace, které se zabývají nabídkami služeb pro osoby s mentálním postižením, jde o ústavní zařízení, občanská sdružení apod. využívají stávající nabídky k získání certifikovaných programů věnovaných sexualitě u osob s mentálním postižením. Pro rodiče takto postižených dětí zůstává většinou individuální řešení případu jejich dítěte, méně si mohou vyměňovat zkušenosti, jsou úzce vázáni na odborníky – psychology, psychiatry, sexuology, kteří jim poskytují rady způsobem odvislým od osobnosti daného odborníka. Ze zahraničí bychom měli převzít systém, který je osvědčený a chrání jak osobu s mentálním postižením jako uživatele služeb, tak pracovníci – poskytovatele služeb. Nabídkou je protokol sexuality, který obsahuje filozofii a přístupy k sexualitě osob s mentálním postižením detailně zpracované se zabudovanými práva a odpovědnostmi klientů-uživatelů služeb, stejně jako poskytovatelů služeb - pracovníků v přímé péči. Domnívám se, že je nezbytné do systému začlenit pravidelné hodnocení schopnosti klienta k souhlasnému sexuálnímu vyjádření tak, aby bylo zamezeno sexuálnímu zneužití či obtěžování.
Věřím, že odborná veřejnost bude pohlížet na důležitost s vědomím, že jde o naplňování lidských práv.

Použitá literatura

  • Abramson, P. R., Parker, T.,&Weisberg, S. R. (1988). Sexual expression of mentally retarded people: Educational and legal implications. American Journal of Mental Retardation, 93, 328-334.
  • Burdová, I.(1988). Kurz k sexualitě osob s mentálním postižením. Praha: Pragoversa
  • Cambridge, P., Carnaby, S., McCarthy, M. ( 2003). Responding to masturbation in supporting sexuality and challenging behaviour in services for people with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, Vol. 7(3), 251 – 266. Sage Publications
  • Čermáková, K. A Jahnová, M. (2002). Zavádění standardů kvality sociálních služeb do praxe. Retrived 25. 5. 2006 from the World Wide Web
  • Harvanová, J. (2006). Šikanování v prostředí základních škol. UP Olomouc. V tisku.
  • Janečka, Z. (2004). Úvod do motorické kompetence jinak zrakově disponovaných dětí a mládeže v období prepubescence a pubescence. Olomouc: FTK UP.
  • Kempton, W., and Gochros, J.S. (1986). The developmentally disabled. Helping the sexually oppressed. Gochros, H.L.. Gochros, J. S. and Fischer, J. editors. New Jersey: Prentice-Hall, Inc..
  • Kennedy, C.H.(2003). Legal and Psychological Implications in the Assessment of Sexual Consent in the Cognitively Impaired Population. Assessment, Vol.10., No.4, December. Sage Publications.
  • Kennedy, C.H. (1999). Assessing competency to consent to sexual aktivity in the cognitively impaired population. Journal of Forensic Neuropsychology, 1, 17-33. In Kennedy, C.H.(2003). Legal and Psychological Implications in the Assessment of Sexual Consent in the Cognitively Impaired Population. Assessment, Vol.10., No.4, December. Sage Publications.
  • Kennedy, C. H., & Niederbuhl, J. (2001). Establishing criteria for sexual consent capacity. American Journal on Mental Retardation, 106, 503-510.
  • McCarthy, M. & Thompson, D. (1998) .Sex and the 3R’s: Rights, Responsibilities and Risks.Brighton: Pavilion.In Cambridge, P., Carnaby, S., McCarthy, M. ( 2003). Responding to masturbation in supporting sexuality and challenging behaviour in services for people with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, Vol. 7(3), 251 – 266. Sage Publications
  • Mellan, J. (2005). K sexualitě mentálně postižených . In: Mitlöhner, M.: 13. celostátní kongres k sexuální výchově v České republice. Sborník referátů. Praha: SPRSV
  • Otipková, D. (2006). Nácvik autogenního tréninku a asertivity u matek dětí s postižením. Československá psychologie, ročník L, č. 1, 84 – 94.
  • Regional Residential Services Society (1998). Relationships & Sexuality. A Guide to Policy for Individuals with Intellectual Disabilities and their Residential Service Providers . Dartmouth.
  • Švarcová, I. (2003). Mentální retardace. Praha: Portál
  • Štěrbová, D., Prouzová, Z. (2006). Education of Workers in the Area of Mentally Handicapped Persons Sexuality in the Czech Republic.European Journal of Sexual Health, Vol.15.
  • Valenti-Hein, D., & Schwartz, L. (1995). The sexual abuse interview for those with developmental disabilities. Santa Barbara, CA: James Stanfield. In Kennedy, C.H.(2003). Legal and Psychological Implications in the Assessment of Sexual Consent in the Cognitively Impaired Population. Assessment, Vol.10., No.4, December. Sage Publications.


Autor: PhDr. Dana Štěrbová, Ph.D.
© 2001 - 2013 Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu | používáme phpRS