Příčiny nárůstu HIV infekce

Ivo Procházka

Epidemiologická situace

I přes zavedení antiretrovirové léčby a rozšíření programů komunitního testování pokračuje ve většině evropských zemí nárůst epidemie HIV v komunitách mužů majících sex s muži (MSM).  Procentuálně a narůstajícím podílem přenosu je nejhorší situace ve střední Evropě (ČR, Maďarsko, Slovinsko, Chorvatsko, obdobný epidemiologický model s nižšími hodnotami prevalence má Slovensko), přestože v absolutních hodnotách se stále jedná o relativně nízká čísla.

V České republice lze konstatovat, že prakticky veškerý nárůst HIV infekce v posledním desetiletí souvisí s jejím šířením v HIV komunitě. Je pravda, že MSM jsou častěji testováni na HIV (cca 60%, z toho polovina z nich naposledy v posledních dvanácti měsících) než zbytek populace (necelá pětina). Ale jsou testovány i všechny gravidní ženy a dárci krve/tkání/orgánů a v celkové populaci žádný podobný nárůst nepozorujeme. Takže relativní podíl žen mezi HIV pozitivními dokonce stále klesá (až na dnešních 17%).

Na druhou stranu je epidemiologicky významným ukazatelem i podíl pozdních diagnóz, tedy podíl osob, jejichž počet CD4+ buněk v době diagnózy byl nižší než 350 buněk/ml. Prognóza průměrného věku i kvality života je u těchto osob významně nižší, zatímco u včas zachycených se příliš neliší od HIV negativních. Zatímco u MSM podíl pozdě diagnostikovaných představuje zhruba desetinu diagnostikovaných, relativně nízký zůstává i u uživatelů drog a žen, tak vyšší než průměr je u heterosexuálních mužů a migrantů (zejména z řad východoevropanů a vietnamské komunity), kde se blíží až 50%. 

Podle studií EMIS a Sialon se prevalence HIV v české komunitě MSM ČR pohybuje mezi  2,7-4,8%. Incidence v Domě světla, kde je ročně testováno kolem tisíce mužů majících sex s muži je 3%, což je obdobná situace jako v Německu a Dánsku, ale lepší než v Británii, Španělsku či Itálii. Evropská prevalence podle studie EMIS je 5%. 

Zdá se, že k šíření výrazně přispívá, že byl dosažen bod zlomu, kterým je přibližně 1-2% prevalence v gay komunitě, po jehož prolomení následuje výrazný nárůst, který souvisí s nárůstem potenciálních zdrojů nákazy. V gay komunitě je již počet zdrojů nákazy takový, že jakékoli individuální selhání prevence může mít fatální následky pro jednotlivce a kumulace se projeví v epidemickém šíření.  


 



Společenská akceptace gayů v ČR

V ČR je obecně nízký stupeň homofobie a jejich lepší společenská integrace. Příznivější sebeakceptace a lepší sebevědomí jsou podmínkami pro preventivní chování (safer sex) a zodpovědný přístup ke zdraví. Někteří odborníci ale upozorňují, že spíše než o toleranci se jedná o ignoranci (tedy nikoli respektování, ale spíše nezájem). 

Na druhou stranu tyto faktory usnadňují i dostupnější  náhodné sexuálního chování (sex kluby, sauny, sex. turistika).  ČR je nejčastější destinací pro komerční gay sex turistiku v Evropě a nejčastější pro gay turistiku ve střední a východní Evropě (EMIS).


Vliv antiretrovirové léčby

Obecně užívání antiretrovirových léků snižuje infekčnost HIV pozitivních, a tím i riziko přenosu. Proč se zdá, že tomu tak moc není v gay komunitě ? 

Při hodnocení tzv. kaskády se zvažuje, kolik procent HIV pozitivních je zároveň na léčbě. Existují zřetelné rozdíly v nasazení terapie mezi západní a centrální Evropou (CZ-58%,  ostatní země 48%-68% – 48% vs. více než 80% v zemích západní Evropy).  Středoevropané také mají méně často neměřitelnou virovou nálož (nebo ji neznají).

Na druhou stranu, mnoho HIV pozitivních z centrální Evropy žije s HIV kratší dobu, tedy mají relativně dobrou imunitu nevyžadující ještě léčbu.  

K omezenému vlivu léčby na snížení přenosu HIV přispívá i skutečnost, že většinu přenosů způsobuje méně početná skupina osob, kteří o své nákaze nevědí (a tedy ani jejich virová nálož nemůže být regulována). 


Vliv dostupnosti PEP (PrEP)

Postexpoziční profylaxe (PEP, tedy nasazení protivirových léků krátce po vystavení se riziku) je kromě Slovinska a částečně Chorvatska (dostupná jen pro místní pojištěnce) je ve střední Evropě prakticky nedostupná. 

Ve Francii 9% gayů již nejméně jednou PEP podstoupilo. I v ostatních západoevropských zemích byla zkušenost s užitím PEP 3-4 x častější než ve střední Evropě. ČR se dokonce umístila na posledním místě v Evropě spolu s Lotyšskem a Litvou (zkušenost mělo 0,4% respondentů). V případě, že je jim PEP nasazeno v západní Evropě (tedy zdarma), často tuto profylaxi doma již nedokončí, protože zdravotnické zařízení po nich požaduje nemalou platbu. Ani ilegální užívání (tedy obstarání si levnějších generik ze zemí, kde jsou dostupná) není příliš rozšířené, navíc uživatel zůstává mimo lékařskou kontrolu. Není však u nás znám případ sérokonverze (tedy změnou HIV stavu), který by souvisel s nedokončením již zahájené PEP.     

Přitom pouze při zhodnocení aktuální ceny léků by PEP byla efektivní, pokud by 200 profylaxí zabránilo jednomu přenosu.  Na druhou stranu je třeba říci, že význam PEP, případně PrEP, tedy preexpoziční profylaxe, je při nízkém výskytu spíše individuální než komunitní, příp. celospolečenský (pak působí celkové snížení tzv. komunitní virové nálože). Nelze ale pominout její vliv na podchycení a ovlivnění rizikově se chovajících skupin populace.   


Dostupnost HIV testování

V posledních deseti letech se v ČR zvýšila četnost HIV testování u gay mužů asi o 10%. Podobný nárůst zaznamenala většina evropských zemí.  Rozdíl v podílu netestovaných zůstává tedy mezi západní a střední Evropou konstantní (západní Evropa 20% vs. Střední Evropa 40%). Tento nárůst souvisí s rozvojem komunitních forem testování (studie Cobatest). V ČR nadále přetrvává výrazný rozdíl mezi Prahou a regiony, který činí asi 15%.  

Při hodnocení indikátoru UNGASS 8, který je určen podílem MSM, kteří byli testováni na HIV v posledních 12 měsících, dosáhli Češi 30%, Slováci 26%. Premiantem je Francie, která dosáhla 47%. 

Při dotazu ve studii EMIS, zda je HIV testování dostupné zdarma (či skoro zdarma), s tímto tvrzením nesouhlasila téměř třetina Čechů (hůře dopadly již jen Litva a Lotyšsko) a šestina Slováků.  Naopak s ním souhlasily jen 3% Francouzů a 4% Němců. 

Každý sedmý Čech a Slovák uvedli, že k HIV testu byli někdy přinuceni, což bylo jednoznačně nejvíce v celé Evropě. Vysoké procento českých respondentů (17%) uvedlo, že během předtestového poradenství neměli možnost hovořit o svém sexuálním chování a nebyla využita možnost cíleného poradenství. 

Pokud hodnotíme testování MSM v pražském Domě světla podle věku během posledních šesti let, tak bylo testováno necelých šest tisíc mužů a u 128 byla zjištěna HIV pozitivita. Tři pětiny testovaných mužů byly ve věku do 30 let (a mezi nimi bylo HIV pozitivních 1,5%). Jen necelá desetina byla starších 40 let a mezi nimi bylo HIV pozitivních více než pět procent. 

Pozitivním jevem je snížení počtu pozdních diagnóz mezi MSM, které je nižší než v průměrné populaci, kolem 10%. To může svědčit pro poměrně efektivní strategii při vyhledávání ohrožených osob včetně dobrovolného kontaktování bývalých sexuálních partnerů (tzv. „contact tracing“), streetworku, podpory komunitního testování, a doporučovaného pravidelného testování pro MSM i bez většího rizika. 


Používání kondomu

Z hlediska četnosti užívání kondomu zaujímá naše republika spolu s Litvou a Běloruskem podle studie EMIS nejnižší příčky v Evropě.  Indikátor UNGASS 19 je charakterizován jako použití či nepoužití kondomu při posledním análním sexu a jen 41% českých MSM ho použilo.  Přitom evropský průměr je 55%. 

Souvisí to s poměrně rozšířenou strategií, že ve stálém vztahu čeští muži kondom používají spíše zřídka. Počet MSM, kteří vykazovali stálý partnerský vztah, byl skutečně vyšší, ale vzhledem k jejich průměrnému věku se často jednalo o vztah krátce trvající (a otázkou je, jak často je nepoužití kondomu spojeno s oboustranným HIV testem a monogamií). 

S náhodným partnerem mívají Češi sex méně často než je evropský průměr. Připustily ho jen dvě třetiny českých mužů, což bylo nejméně v Evropě. Použití kondomu při náhodném análním sexu bylo u českých mužů v evropském průměru (36% ho použilo vždy, tedy o něco přes polovinu z těch, kteří takový sex měli). Nejnižší použití kondomu při náhodném sexu bylo u Slováků (29%). Samozřejmě jde o subjektivní údaje a je otázkou, jak často si tito muži upravují své sebevědomí ke svému obrazu.

Bez ohledu na svůj HIV status přibližně tři z deseti mužů, kteří plánují kondom použít, nejméně jednou za rok ve své snaze selžou a kondom při análním sexu nepoužijí.   

Proti západoevropským zemím jsou ve středoevropských gay podnicích jen málokdy dostupné zdarma kondomy (je to tak například v saunách, q-café, ale už ne v sex klubech) a prakticky nedostupný je lubrikant.  Znalost a důležitost použití lubrikantu při análním sexu je spíše teoretická, v praxi často není používán. 


Méně rizikové, ale přece riskantní praktiky

V celé Evropě byl pozorován nárůst nechráněných análních styků v gay komunitě. Roli může hrát menší strach z choroby, protože se již nejedná o onemocnění s fatálním průběhem, kdy efektivní prevence rozhodovala o životě a smrti, ale roli hraje i únava, emoční vlivy. 

Většího rozšíření se dočkaly jiné, přenos mírně snižující praktiky. Mezi ně patří přerušovaná soulož, positioning (volba aktivní role při styku s HIV pozitivním či potenciálně pozitivním partnerem), krátká soulož, spoléhání na neměřitelnou virovou nálož, negativní serosorting (tedy nechráněný styk dvou partnerů, kteří předpokládají vzájemnou HIV negativitu.  

Rozšíření negativního serosortingu se ale prolíná s pozitivním serosortingem (tedy nechráněný styk dvou partnerů, kteří předpokládají vzájemnou HIV pozitivitu). 

Abstinence od análního sexu je spíše méně častá než v minulosti, týká se nejvýše desetiny MSM. 


Syfilis

K výraznému nárůstu HIV přispívá i šíření syfilidy. V České republice se nyní objeví za rok téměř 1000 nových případů, z toho přibližně třetina je u MSM (přibližně desetina z nich je u HIV pozitivních mužů, přičemž komorbidita HIV a syfilidy zvyšuje riziko přenosu HIV).  Šíření syfilidy souvisí s obtížnější diagnostikou při faryngeální či anální lokalizaci ulcus durum.  

Syfilis přímo přispívá k šíření HIV jak zvýšením virové nálože, tak i narušením slizniční imunity.  

Diagnostika syfilidy je rovněž komplikována neznalostí projevů, rizik a nedůvěrou MSM k vyšetření u venerologa.  Češi a Slováci je po Turcích akceptovali nejméně často, obávají se  moralizování zdravotníků.  Rovněž nemožnost anonymního vyšetření některé muže odrazovala (proto jsme doplnili HIV test v poradně Domu světla nabídkou rychlotestu na syfilis pro MSM).  

Jen 15% Slováků a 18% českých mužů bylo v posledním roce vyšetřeno na některou jinou sexuálně přenosnou chorobu. To je méně než v západních zemích, ale i podstatně méně než třeba v Polsku a Maďarsku (Maďarsko - 24%, Polsko -25%, Belgie- 42%, Francie – 40%, Švédsko -37%, Německo -28%).   

Podle některých názorů lze nárůst HIV mezi MSM v Evropě vysvětlit pouze faktorem rozšíření syfilitické infekce, která přenos HIV usnadňuje. Šíření syfilidy navíc zpochybňuje tradiční pojetí safer sexu (málo rizikový orální sex pro přenos HIV je rizikový pro přenos syfilidy) i nové pojetí prevence (nárůst virové nálože u HIV pozitivních na léčbě s komorbiditou syfilidy naruší preventivní efekt léčby).  

Spíše osobním zjištěním je velmi častý nález análních kondylomat u pacientů s prokázanou syfilidou (je pochopitelné, že neléčená HPV infekce usnadňuje přenos lues).


Užívání drog s primární sexuální motivací - chemsex

Jedná se v Evropě o relativně nový fenomén, ale již dříve byl popsán v USA. Amfetaminy jsou užívány výlučně nebo primárně se sexuální motivací. 

Nejčastěji jde o sexuální party více osob s amfetaminy (crystal meth, v našich podmínkách tedy pervitin), dalšími užívanými látkami mohou být sildenafil, Truvada (šlo o první, laické pokusy o preexpoziční profylaxi), případně depotní penicilin. Účastní se jich často HIV pozitivní, někdy se jedná o vysloveně bareback party jen HIV pozitivních osob.   

Riziko stoupá s užitím poppers (nitrát). Existuje riziko přenosu hepatitidy C. Vzhledem k tomu, že byl prokázán její přenos při sniffingu kokainu, tak je otázkou, zda k němu kromě některých sexuálních praktik nemůže vést i sniffing pervitinu.  

Užití drog snižuje sebekontrolu obecně, ale dochází i k typickému sexuálnímu chování na amfetaminech (záseky, impulsivní změny pozic či partnerů), které bezpečnější sex komplikují. 

Podle literárních údajů i osobní zkušenosti jednoho pacienta je terapie této poruchy specifická a odlišuje se od klasické léčby užívání drog. Tato terapie u nás zřejmě neexistuje.  


Koinfekce hepatitidami

Desetina HIV pozitivních MSM, kteří nepřiznali injekční užívání drog je nebo byla infikována  hepatitidou C. Roli jistě hraje vyšší vnímavost, nicméně vyvolává to otázku, zda není  či nebude HCV infekce častější i mezi HIV negativními gayi.  Aktuálně probíhají v gay komunitách epidemiologické studie (Dánsko), studie zejména z Asie předpokládají vyšší výskyt HCV infekce i u HIV negativních mužů. Některé programy komunitního testování nabízejí i vyšetření na hepatitidu C. Zatím ale nemáme žádné důkazy pro to, že by infekce HCV zvyšovala riziko přenosu HIV. 

Alarmující skutečností je, že HIV pozitivní osoby na rozdíl od většiny evropských zemí nejsou automaticky očkovány na hepatitidu B. Toto očkování bylo v minulosti hrazeno z dotace HIV programu. ČR je tak jednou z mála evropských zemí, kde se byla zjištěna čerstvá koinfekce HBV u HIV pozitivních. 



Nové metody seznamování

Mezi nové metody seznamování patří hlavně využívání internetových seznamek ( iboys), mobilních aplikací (Grinder) a sociálních sítích. 

Podle studie EMIS je více než polovina náhodných partnerů zkontaktována na internetu či mobilních aplikacích. 

Jen málo toho víme o chování těchto uživatelů, i když existují náznaky, že jejich chování je rizikovější než při setkání třeba v gay klubu.  


HIV už není gay téma ?

Přestože pokračuje nárůst HIV v MSM komunitě, tak jsou spíše výjimkou gay sdružení či internetová gay média (která mívají spíše bulvární charakter), která se tématu HIV a prevence věnují.  Částečně to souvisí s obavou, aby šíření HIV v gay komunitě nebylo použito jako homofobní argument. 

Pokud mu pozornost věnují, tak spíše jen opakují údaje z centrálních médií, případně základní informace z devadesátých let. Čestnou výjimkou je internetový portál iboys.cz a q- café 

Takže díky za HIV nevládní organizace (ČSAP, Red ribbon), která sice přímo gay sdruženími nejsou, ale ve své činnosti intenzivně pracují i pro prevenci HIV v MSM komunitě.


Závěry a doporučení

Osob s vysoce rizikovým chováním je v každé populaci kolem 10% a HIV se šíří jádrově, nikoli nahodile. Výrazný nárůst tedy zřejmě bude pokračovat, dokud se nenasytí tato hranice (to je příklad z velkoměst západní Evropy). 

Ne každý se ale musí nakazit. Pokud se nakazí, měl by mít příležitost se to dozvědět včas a míst dostupnou léčbu. 

Gay komunita je historicky citlivá na represivní přístupy, které by mohly likvidovat dosavadní úspěchy a spolupráci. 

Je třeba podporovat komunitní a gay-friendly programy a testování, s možností anonymity.

Dále rozšiřovat testování HIV o testování na syfilis, případně HCV (rovněž s možností volby anonymity). 

Zlepšit dostupnost testování mimo Prahu. 

Pokračovat ve streetworku v gay komunitě a v dalších metodách prevence. Nespoléhat jen na „všemocný“ internet, i když skoro nic nestojí. 

Zesílit tlak státní správy na provozovatele zařízení pro MSM, aby u nich byly dostupné kondomy a lubrikanty (restaurační zařízení také musejí do svých podniků investovat a dát na WC toaletní papír).  

Zahájit odbornou, humanitární a ekonomickou diskusi o úhradě postexpoziční profylacxe z veřejných zdrojů (další zlevnění bude s ukončením patentu některých antiretrovirových léků)

Na to může navázat i diskuse o dostupnosti preexpoziční profylaxe. Studie Ipergay se zabývá už i krátkodobým preventivním nasazením protivirových léků.  

Proškolit terapeuty na léčbu slammingu (spolupráce addiktologů a MSM komunity). 


Literatura: 

1. Buchbinder, S. (2011): HIV Epidemiology and Breakthroughs in Prevention. 30years into the AIDS Epidemic. Top Antivir Med.19, 2, 38–46.

2. CDC (2002): Trends in Primary and Secondary Syphilis and HIV Infections in Men Who Have Sex with Men --- San Francisco and Los Angeles, California, 1998—2002. CDC Atlanta. 

3. ECDC (2013): EMIS 2010: The European Men-Who-Have-Sex-With-Men Internet Survey: Findings from 38 countries.  Stockholm, ECDC 2013.

4. Marcus, U., Hickson, F.,  Weatherburn, P., Furegato, M., Breveglieri, M., Berg, R.C, Schmidt, A.J., EMIS network (2015): Antiretroviral Therapy and Reasons for Not Taking It among Men Having Sex with Men (MSM)—Results from the European MSM Internet Survey (EMIS). PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0121047


5. Rajasingham, R., Mimiaga, M.J., White, J.M., Pinkston, M.M.m Baden, R.P., Mitty, J.A. (2012): A systematic review of behavioral and treatment outcome studies among HIV-infected men who have sex with men who abuse crystal methamphetamine. AIDS Patient Care, 26, 1, 36-52. 

6. Ward, C, Lee, V. (2014): Should we offer routine hepatitis C antibody testing in men who have sex with men? Abstracts HIV Drug Therapy Glasgow Congress 2014. J. Int. AIDS Soc. 2014, 17(Suppl 3), 19591. 

 

Procházka, I.,  Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN Praha